Kiedy skierować dziecko na konsultację do lekarza immunologa?

dr Wojciech Feleszko
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Częste infekcje układu oddechowego u dzieci są zmorą każdej ambulatoryjnej praktyki pediatrycznej. Szczególnie w sezonie jesienno-zimowym dzieci rozpoczynające kolektywizację, czyli uczęszczające do przedszkola, wykazują szczególną podatność na ten rodzaj zachorowania.

Opisane zjawisko wiąże się w sposób bezpośredni z kształtowaniem się podstaw odporności dziecka i jest w zasadzie nieuniknione⁽¹⁾. Układ odpornościowy, z którym dziecko przychodzi na świat, charakteryzuje się daleko idącą niedojrzałością i nie jest on sobie w stanie poradzić z przeważającą większością zagrażających mikroorganizmów. Dlatego też wymaga on intensywnego "treningu". Z punktu widzenia praktyki lekarskiej trening ten polega na nieustannej neutralizacji atakujących drobnoustrojów, a klinicznie objawia się jako kolejna infekcja.

U większości dzieci są to infekcje niezagrażające życiu i rozwojowi dziecka. Klinicznie manifestują się one jako infekcje górnych dróg oddechowych (przeziębienia), zapalenia gardła (anginy), nieżyt nosa czy nieżyt żołądkowo-jelitowy (gastroenteritis).

Cechami charakterystycznymi takich infekcji u dzieci bez defektu układu odpornościowego są:

niepowikłany, łagodny przebieg,
okresy między kolejnymi infekcjami przebiegają w pełnym zdrowiu,
okres infekcji przypada zazwyczaj na okres jesienno-zimowy i sprzyja mu uczęszczanie dziecka do przedszkola lub żłobka (kolektywizacja)⁽²⁾.

W takich sytuacjach najczęściej liczba infekcji kształtuje się na poziomie około 6–8 chorób w ciągu roku, a sytuacja ta dotyczy dzieci między 3. a 8. rokiem życia⁽³⁾. Niestety, nie wszyscy pacjenci chorują zgodnie z podanymi powyżej średnimi wartościami. Pewien odsetek pacjentów choruje częściej (nawet do kilkunastu zachorowań na rok) i wówczas mówimy o dzieciach z nawracającymi infekcjami.

Przy określeniu co jest, a co nie jest nawracającą infekcją, bierzemy pod uwagę nie tylko częstotliwość, ale i jakość poszczególnych infekcji. Dla zilustrowania tego twierdzenia: nawracające zapalenia uszu to już 6–8 zapaleń uszu rocznie, natomiast nawracające zapalenia płuc to więcej niż 2 w ciągu roku.

Z praktyki lekarskiej wynika, iż troska rodziców przejawia się zaniepokojeniem przy znacznie rzadszych zachorowaniach niż te, które przedstawialiśmy powyżej. Dlatego też warto sformułować przejrzyste kryteria, którymi należałoby się kierować przy kierowaniu dzieci na bardziej szczegółowe badania ich układu odpornościowego⁽⁴⁾. Zostały one sformułowane w postaci 10 punktów⁽⁵⁾.

Zasady te zostały zebrane i udostępnione przez Jefrey Modell Foundation we współpracy z europejskimi i amerykańskimi lekarzami-immunologami⁽⁵⁾. Występowanie jednego lub kilku z nich stanowi wskazanie do wykonania szczegółowych badań układu odporności.

Oczywiście dzieci chorujące tak często i ciężko, jak to przedstawiono, nie spotyka się szczególnie często. Chorują one zazwyczaj często i ciężko, a okresy pomiędzy kolejnymi infekcjami są znikome i nie zależą od kolektywizacji.

Z drugiej strony istnieje wiele sytuacji pośrednich, kiedy to rozwój dziecka nie jest zaburzony, ale liczba i rozmiar zakażeń są niepokojące dla rodziców. Takich sytuacji także nie wolno lekceważyć, gdyż mogą one być sygnałem istnienia innego poważnego schorzenia, nie dotyczącego już układu odpornościowego⁽⁴⁾.

Mogą to być:

choroba alergiczna układu oddechowego,
hiperplazja pierścienia Waldeyer’a (w szczególności migdałka gardłowo-podniebiennego), skutkujący przewlekłym nieprawidłowym torem oddychania,
refluks żołądkowo-przełykowy, niekiedy współistniejący z alergią pokarmową,
ciało obce w drogach oddechowych,
mukowiscydoza,
zespół nieruchomych rzęsek,
wady wrodzone układu oddechowego (sekwestracja, przetoka przełykowo-tchawicza, laryngotracheomalacja),
wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego (ring naczyniowy, podwójny łuk aorty, prawostronny łuk aorty, wada serca),
dysplazja oskrzelowo-płucna,
ekspozycja na dym tytoniowy w domu dziecka⁽⁶⁾.

Dlatego też zaleca się, aby w wątpliwych sytuacjach zawsze zasięgnąć konsultacji specjalisty z dziedziny immunologii klinicznej⁽⁷⁾.

Przypisy:

de Martino M, Ballotti S. The child with recurrent respiratory infections: normal or not? Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:13-8
Bush A. Recurrent respiratory infections. Pediatr Clin North Am. 2009;56:67-100.
Grüber C, Keil T, Kulig M, i wsp.History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort. MAS-90 Study Group. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19:505-12.
Feleszko W, Grzela K, Wójtowicz A. Postępowanie z pacjentem z nawracającymi infekcjami układu oddechowego Standardy Medyczne 2009 (w druku).
Jefrey Modell Foundation. www.info4pi.org
Cheraghi M, Salvi S. Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in children. Eur J Pediatr. 2009 Mar 20.
Slatter MA, Gennery AR. Clinical immunology review series: an approach to the patient with recurrent infections in childhood. Clin Exp Immunol. 2008;152:389-96.