10 najważniejszych czynników jakie należy uwzględnić w diagnostyce schorzeń układu sercowo-naczyniowego

Prof. dr hab. Mirosław Dłużniewski
Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II WL WUM,
Wojewódzki Szpital Bródnowski

Pomimo, że w ostatnim ćwierćwieczu nastąpił radykalny rozwój kardiologii, liczba przypadków chorób serca ciągle wzrasta. Wiele schorzeń niestety zostaje wykrytych za późno. Dlatego bardzo ważne jest, aby odpowiednio wcześniej wykryć zagrożenie, zastosować skuteczne działania profilaktyczne. Zadanie to, w dużej mierze, spoczywa w rękach nas - lekarzy. Szczególnie istotna jest rola lekarzy pierwszego kontaktu, którzy mają ogromny wpływ na diagnostykę i dalsze postępowanie pacjentów. Opierając się na swoim długoletnim doświadczeniu w kardiologii i pracy z pacjentami, zebrałem 10 najważniejszych punktów, które mogą być pomocne w pracy z pacjentem.

1. Po pierwsze należy ocenić stopień zagrożenia Pacjenta!
Jest to pierwszy, a zarazem podstawowy krok, bez podjęcia którego niemożliwe będzie ustalenie dalszego postępowania. Oceny stopnia zagrożenia Pacjenta dokonać można korzystając z własnego doświadczenia lub np. przy pomocy tabel oceniających ryzyko "wydarzeń kardiologicznych" - Risk Score.

2. Dla oceny ryzyka kardiologicznego należy zlecić wykonanie podstawowych (w kardiologii) badań:
. biochemicznych - lipidogram: cholesterol całkowity, Ch-LDL, Ch-HDL, trójglicerydy, glikemię na czczo, po obciążeniu glukozą, CRP
. ocenić morfologię serca - badanie echokardiograficzne
. ocenić rezerwę wieńcową - test wysiłkowy z oceną EKG

3. Należy ustalić najważniejsze cele terapii i ich "kolejność".
Klasyczne czynniki ryzyka bardzo często występują razem: podwyższony cholesterol, nieprawidłowe frakcje lipidów z nadwagą/ otyłością, z nadciśnieniem tętniczym, z elementami lub pełnym Zespołem Metabolicznym, u osoby palącej z niewielką aktywnością fizyczną. Dlatego należy ustalić, które cele terapii są najważniejsze do osiągnięcia. Pozwoli to na uporządkowanie działań, ułatwi Pacjentowi stosowanie terapii, a także pozwoli na redukcję największych zagrożeń.

4. Bardzo ważne jest czy ustalamy strategię postępowania dla prewencji PIERWOTNEJ lub dla prewencji WTÓRNEJ.
W przypadku prewencji pierwotnej chory obciążony jest czynnikami ryzyka. Jest zagrożony, ale niekoniecznie z poczuciem choroby. W przypadku prewencji wtórnej chory jest
pacjentem z rozpoznaną chorobą wieńcową, po zawale serca, z nadciśnieniem tętniczym. Ustalając startegię postępowania należy kierować się standardami ustalonymi przez towarzystwa medyczne - np. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne - ale nie należy "dopasowywać" nic na "siłę" do chorego.

5. Należy pamiętać, że każdy chory jest inny, ma inne potrzeby, dlatego korzystając ze standardów powinno się uwzględnić indywidualne problemy chorego.
Nie istnieje uniwersalny szablon, który pozwoliłby na zastosowanie tej samej terapii u wszystkich pacjentów.

6. Należy ustalić docelowe (pożądane) wartości ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu i frakcji lipidogramu, wagi, obwodu brzucha.
Pozwoli to określić "ideał", do którego będzie dążył Pacjent. A zdecydowanie łatwiej będzie mu osiągnąć cel, gdy będzie wiedział do czego dąży.

7. Należy ocenić czy zmiana zachowań Pacjenta (wysiłek, dieta) w prewencji pierwotnej, pożądanego ideału.
Ponieważ np. stężenie cholesterolu - LDL można obniżyć o 10-20%, rzadko udaje się osiągnąć lepszy wynik i to zwykle na krótko.

8. Bardzo ważną i istotną kwestią, jest stawianie Pacjentowi jedynie realnych wyzwań.
Należy starać się uwzględnić Jego możliwości ustalając potrzebną terapię, np. oceniając ile korzyści możemy ociągnąć z diety "realnej", ile z rozsądnych ułatwień i wspomagania - włączając do niej sterole roślinne, kwasy omega-3, a ile z leków - wybór preparatu i dawki. Założenia możliwe do zrealizowania nie zniechęcą Pacjenta do terapii i pozwolą uzyskać pożądane wyniki. A osiągane cele w ten sposób, zmotywują Pacjenta do dalszej terapii.

9. Na początku terapii należy zaproponować Pacjentowi proste i realne zmiany zachowań.
Może to być zmniejszenie masy ciała o 7-10% w ciągu roku. Zaproponowanie aktywności fizycznej w postaci "stawiania" 3000 kroków dziennie (to około 3 km). Zmniejszenie ilości spożywanych tłuszczy zwierzęcych o połowę. Zaproponowanie "rzucenia palenia". Warto najpierw zaproponować pacjentowi zmniejszenie ilości wypalanych w ciągu dnia papierosów. Następnie ustalić sposób, jaki Pacjent wykorzysta do pozbycia się nałogu, a także czas na dokonanie tego.

10. Należy pamiętać, że każdy chory jest INNY, a wybrane leki właśnie u NIEGO mogą spowodować niekorzystne objawy i interakcje rzadko spotykane u innych.
Każdy chory oczekuje, że zostanie potraktowany indywidualnie i wyjątkowo - warto pomyśleć o pełnej, przewidywanej procedurze. Pełna diagnostyka nie powinna opierać się na doświadczeniach poprzednich chorych, nie należy pomijać któregoś z badań czy pytań.

Karta ryzyka SCORE