Wydłużony pasaż jelitowy jako problem wynikających z uwarunkowań żywieniowych i stylu życia

Wywiad z prof. dr. hab. Janem Dzieniszewskim z Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie

Panie Profesorze, jak brzmi naukowa definicja zaparcia?
Istnieje wiele definicji zaparć, ale ja opieram się na kryteriach rzymskich II, które przede wszystkim bazują na liczbie wypróżnień (co najmniej trzy tygodniowo, jeśli jest ich mniej mówimy już o zaparciach) oraz innych objawach, takich jak: defekacja z dużym wysiłkiem, uczucie niepełnego wypróżnienia czy twarde stolce. kryteria II rzymskie bardzo szczegółowo opisują występujące objawy. W praktyce lekarskiej rzadko stosujemy się do nich ściśle, stosowane są one raczej w badaniach naukowych. W praktyce klinicznej każdy przypadek rozpatrywany jest indywidualnie. Zwłaszcza kryteria czasowe są bardzo płynne. Trudno mówić o zaparciach, gdy wypróżnienia rzadsze niż trzy tygodniowo zdarzają się raz czy dwa razy do roku.

Panie Profesorze, jak w tym kontekście przedstawiają się wyniki badań? Czy posiadamy w Polsce dostęp do takich danych?
Gdyby przyjąć rozbudowane kryteria rzymskie i spojrzeć na problem od strony ilościowej, to należałoby wesprzeć się danymi międzynarodowymi - konkretnie badaniami przeprowadzonymi w USA, gdyż w Polsce nie dysponujemy badaniami na ten temat. Jak wynika z badań przeprowadzonych przez N.J. Talley'a, uwzględniających różne kryteria oceny zaparć, odmienne typy zaburzeń wypróżniania występują w różnych odsetkach populacji i wahają się od 5% do 28%. Generalnie zaburzenia związane z zaparciami występują częściej u kobiet, rzadziej u mężczyzn, ale w niektórych przypadkach, takich jak np. twardy stolec, występują u 23% całej populacji. Z danych tych wynika, że co czwarty obywatel USA (czyli bardzo duża populacja) cierpi na problemy, które można zaklasyfikować według tych kryteriów jako zaparcie. W Europie z powodu zaparć zgłasza się do lekarza ogólnego ok. 10% pacjentów. Możemy, więc pokusić się o stwierdzenie, że od strony medycznej problem, który widzimy jest niewielki. Jednak najprawdopodobniej tylko ok.5-10% osób, z zaparciami zgłasza się do lekarza po porady, a pozostali leczą się sami, stosując na ogół leki przeczyszczające.
Odsetek osób z zaparciami narasta z wiekiem. Ciekawą rzeczą jest wyraźna zależność pomiędzy zaparciami a statusem ekonomicznym populacji. Otóż zawsze wydawało mi się, że czym populacja mniej zamożna, tym zaparć jest mniej. Wprost przeciwnie. Dwa badania amerykańskie pokazują, że w rodzinach, których dochody nie przekraczają 10 tys. dolarów na rok, liczba zaparć jest wyższa niż w tych, które mają większe dochody. Również w badaniach europejskich (brytyjskich) grupa o najwyższym poziomie wykształcenia, najwyższych dochodach i zajmująca wysokie stanowiska, charakteryzuje się bardzo niskim poziomem występowania zaparć.

Co, zdaniem Pana Profesora, decyduje o tranzycie jelitowym i jego mechanice?
Pierwsze pytanie, jakie zadaję moim pacjentom, to ile wody wypijają na dobę. Czasami bowiem okazuje się, że wystarczy zwiększenie ilości spożywanych płynów, by problem ustąpił. Duże znaczenie ma dieta, szczególnie bogata w błonnik pokarmowy (warzywa, owoce, produkty zbożowe). Jest wiele czynników, które decydują o samym akcie defekacyjnym, takie jak pojemność i rozciągliwość odbytnicy, konsystencja oraz masa kału, kąt odbytniczo-odbytowy (jeśli jest zbyt duży, parcie na kał nie jest skierowane do odbytu), prawidłowa czynność zwieraczy, budowa kanału odbytu.

W jaki sposób ocenia się czas pasażu jelitowego?
Szybkość pasażu jelitowego może być badana różnymi metodami. Niestety, nie są one do końca zestandaryzowane i występują między nimi dość duże rozbieżności.
Jedną z metod jest badanie przy pomocy markerów nieprzepuszczających promieni rentgenowskich. Markery podajemy pacjentowi doustnie i o ile pasaż wynosi mniej niż 61 godzin, to mówimy, że nie mamy do czynienia z zaparciem (zaparcie rzekome). Z zaparciem oraz wolnym pasażem jelitowym mamy do czynienia wtedy, gdy jego czas przekroczy 61 godz. Możemy też spotkać się z innym problemem, gdy pasaż jest normalny, ale w odbytnicy gromadzi się znacznik. W takiej sytuacji mamy do czynienia z zaparciami, których przyczyną jest niewydolność odbytnicy.

Podczas długoletniej praktyki lekarskiej, jakie najczęstsze przyczyny zaparć Pan Profesor obserwuje?

Zaparcie jest problemem bardzo złożonym. Czynniki, które odgrywają rolę w patogenezie zaparć, to między innymi: ośrodkowy układ nerwowy, mięśniówka jelit, wrażliwość dróg przewodzenia, unerwienie miednicy, układ hormonalny i, co bardzo ważne - zawartość jelit. Podczas wywiadu lekarz przede wszystkim musi wykluczyć organiczne przyczyny zaparć. Podłoża zaparć mogą być bardzo różne, poczynając od tych związanych z jelitem grubym i odbytnicą, czyli np. zwężenia, guzy, niewydolność odbytu. Istnieje także szereg przyczyn pozajelitowych, które można podzielić na ogólnoustrojowe (do nich zaliczmy np. niedoczynność tarczycy, cukrzycę, niedobór magnezu) oraz choroby neurologiczne, takie jak uszkodzenia mózgu, uszkodzenia rdzenia kręgowego, zaburzenia unerwienia obwodowego. Kolejnym podłożem są czynniki psychologiczne (depresja, psychozy, anorexia nervosa), brak ruchu, niedobory dietetyczne (tak charakterystyczne we współczesnym świecie), nieprawidłowe przyzwyczajenia w wydalaniu stolca. I wreszcie leki. Rzadko można spotkać pacjenta po 60 roku życia, który zażywa mniej niż dziesięć różnych leków. Zaparcia powodują między innymi leki: antycholinergiczne, przeciwdepresyjne (trójcykliczne), przeciwpsychotyczne, przeciwparkinsonizmowi, blokujące kanał wapniowy, leki moczopędne, antiacida, preparaty żelaza i wapnia, niesteroidowe leki przeciwzapalne.