Diagnostyka oraz prewencja chorób układu sercowo-naczyniowego okiem kardiologa

1. Po pierwsze należy ocenić stopień zagrożenia chorego!
Jest to pierwszy, a zarazem podstawowy krok, bez podjęcia którego efektywność dalszego postępowania będzie bardzo trudna. Oceny stopnia zagrożenia można dokonać na podstawie własnego doświadczenia lub np. na podstawie tabel oceniających ryzyko „wydarzeń kardiologicznych” – Risk Score, opracowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne.

2. Dla oceny ryzyka kardiologicznego niezbędne jest wykonanie badań dodatkowych (podstawowych w kardiologii)
Są to:
– badania biochemiczne: lipidogram: poziom cholesterolu całkowitego, Ch-LDL, Ch-HDL, trójglicerydów,
– poziom cukru na czczo i po obciążeniu glukozą, CRP, poziom kreatyniny w surowicy z wyliczeniem eGFR,
– ocena morfologii serca
– badanie echokardiograficzne,
– ocena rezerwy wieńcowej
– test wysiłkowy z oceną EKG.
Samo badanie spoczynkowe nie jest wystarczające, bowiem co trzeci chory z zaawansowaną chorobą wieńcową ma prawidłowy elektrokardiogram!

3. Należy określić najważniejsze cele terapii
Często u jednego chorego współistnieje kilka klasycznych czynników ryzyka, które potęgują swoje działanie. Podwyższonemu poziomowi cholesterolu towarzyszą nieprawidłowe frakcje lipidów, nadwaga lub wręcz otyłość i nadciśnienie tętnicze, z pełnym zespołem metabolicznym lub jego elementami. Na dodatek często jest to osoba paląca, której aktywność fizyczna jest mała. Dlatego należy ustalić, które elementy terapii są najważniejsze do osiągnięcia w pierwszej kolejności. To pozwoli na uporządkowanie działań, ułatwi pacjentowi stosowanie się do zaleceń terapeutycznych, a także pomoże zredukować największe zagrożenia.

4. Bardzo ważne jest, czy ustalamy strategię postępowania dla PREWENCJI PIERWOTNEJ, czy dla PREWENCJI WTÓRNEJ
W przypadku prewencji pierwotnej chory nie ma poczucia choroby, mimo że jest obciążony czynnikami ryzyka. Dotarcie do takiego chorego jest trudniejsze, gdyż nie ma on świadomości istniejącego zagrożenia, chce żyć jak dotychczas i nie chce rezygnować z przyjemnych nawyków.
W przypadku prewencji wtórnej mamy do czynienia z pacjentem z rozpoznaną chorobą (choroba wieńcowa, po zawale serca lub z nadciśnieniem tętniczym). Taki pacjent ma świadomość istniejących problemów zdrowotnych i często postępowanie z nim jest łatwiejsze, ale również cele, do których dążymy są bardziej rygorystyczne. Pomocne dla lekarza praktyka są zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw medycznych.

5. Ustalając strategię terapeutyczną należy kierować się zaleceniami towarzystw medycznych
Jednakże do zaleceń np. Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie powinno się „na siłę” dopasowywać pacjenta. W każdym przypadku postępowanie powinno być indywidualizowane. Należy pamiętać, że każdy chory jest inny, ma inne potrzeby. Nie istnieje jeden uniwersalny szablon, który pozwoliłby na zastosowanie tej samej terapii u wszystkich pacjentów. Takie indywidualne podejście do chorego jest bardzo ważne, ponieważ pozwala zmotywować go do wysiłku, jakim jest zmiana trybu życia, regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny i często rezygnacja z przyjemności kulinarnych.

6. Należy określić docelowe (pożądane) wartości ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu i innych frakcji lipidogramu, wagi, obwodu brzucha
Ustalenie tych wartości pozwoli określić „ideał”, do którego będzie dążył pacjent. Zdecydowanie łatwiej bowiem osiągnąć cel, gdy jest on jasno sprecyzowany.

7. Ważne jest, aby stawiane przed pacjentem cele były możliwe do osiągnięcia
Ustalając terapię musimy brać pod uwagę możliwości pacjenta. Ocenić skuteczność „realnej” do utrzymania diety, korzyści z włączenia do terapii steroli roślinnych, kwasów omega-3 i odpowiednio dobranych leków. Założenia możliwe do zrealizowania zmotywują pacjenta do dal-szej terapii.

8. W prewencji PIERWOTNEJ ważna jest ocena
Ocenione musi zostać czy sama zmiana zachowań chorego, jak: zmiana diety, redukcja wagi, wysiłek fizyczny wystarczą, aby osiągnąć wytyczony cel terapeutyczny. Na przykład stężenie frakcji LDL cholesterolu udaje się obniżyć metodami niefarmakologicznymi o 10%–20%, niestety zwykle na krótko.

9. Na początku leczenia należy zaproponować pacjentowi proste i realne zmiany zachowań
Może to być zmniejszenie wagi ciała o 10% w ciągu roku, osiągane stopniowo i powoli, głównie przez stałą zmianę diety na zawierającą mniejszą ilość tłuszczów zwierzęcych (np. o połowę) i zwiększoną aktywność fizyczną. Chodzi o prosty i dostępny dla każdego wysiłek, jakim są np. spacery po 3000 kroków dziennie – to około 3 km marszu, które zapewnią utratę ok. 1000 kcal. Do tego celu można zalecić pacjentowi użycie krokomierza, który zmierzy dokładną ilość kroków. Należy także uświadomić choremu szkodliwość palenia papierosów i namówić do rzucenia nałogu. Warto najpierw zaproponować zmniejszenie ilości wypalanych papierosów w ciągu dnia, a następnie określić czas, w jakim chory zrezygnuje z palenia sam czy za pomocą dostępnych w aptekach preparatów.

10. Leczenie jest procesem dynamicznym i wymaga okresowych kontroli i przemyśleń
Warto też pamiętać, że każdy chory jest INNY, a wybrane leki właśnie u niego mogą spowodować niekorzystne objawy i interakcje, rzadko spotykane u innych.