Zaparcie u pacjentów w wieku podeszłym

dr Anna Cybulska
Kierownik Pracowni Endoskopii i Gastroenterologii
Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Warszawie

ZAPARCIA
Zaparcie dotyka około 20% ogólnej populacji i stanowi istotny problem z punktu widzenia znacznego obniżenia jakości życia, powoduje również znaczne koszty społeczno- ekonomiczne. Niejednokrotnie jest to ważny objaw chorobowy, dlatego ustalenie istoty problemu ma duże znaczenie w praktyce lekarskiej.

Zaparcie jest rozumiane przez pacjentów w różny sposób. W definicji zaparcia oprócz małej częstotliwości wypróżnień (dwa i mniej tygodniowo) wymieniane są: twarde, grudkowate stolce przy > 25% wypróżnień, potrzeba silnego parcia > 25% wypróżnień, poczucie niepełnego wypróżnienia > 25% wypróżnień, uczucie blokowania stolca w odbytnicy przy > 25% wypróżnień, konieczność stosowania manewrów ułatwiających uwalnianie kału z odbytnicy, zbyt długi czas spędzany na defekacji.

Ustalono kryteria, którymi należy się posługiwać przy rozpoznawaniu zaparć - Kryteria Rzymskie III. Ponadto należy rozróżnić zaparcie czynnościowe od zaparcia związanego z zespołem jelita nadwrażliwego, w którym należy wykluczyć obecność luźnych wodnistych stolców, więcej niż trzy wypróżnienia dziennie, uczucie nagłej potrzeby wypróżnienia.

W zależności od typu zaparcia zmienia się rozkład płci pacjentów. Zaparcie związane z utrudnioną ewakuacją stolca oraz z zespołem jelita drażliwego częściej występuje u kobiet, w populacji mężczyzn natomiast dominuje zaparcie czynnościowe. Zauważono, że częstość wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie w populacji kobiet. Ponadto zauważono, że tam, gdzie dochód jest najwyższy, mamy najniższy odsetek zaparć. Do czynników ryzyka zaparcia należą: podeszły wiek, płeć żeńska, niski poziom wykształcenia, niski dochód na rodzinę, niska aktywność fizyczna, otyłość, niska podaż błonnika oraz niska kaloryczność posiłków, duża ilość leków przyjmowanych z innych powodów, a zwłaszcza w dobie nagminnie spotykanej polipragmazji. Leki sprzyjające zaparciom to: leki antydepresyjne, opiaty, blokery kanału wapniowego, diuretyki, preparaty żelaza, NLPZ. Większość z nich przyjmowana jest właśnie przez grupę szczególnie narażoną na zaparcia - ludzi w wieku podeszłym.

Umiejętnie zebrany wywiad pozwala z dużym prawdopodobieństwem ustalić typ kliniczny zaparcia, z jakim mamy do czynienia oraz ustalić jego ewentualne przyczyny. W pierwszej kolejności ustalić należy, czy nie ma przyczyn wtórnych, będących następstwem chorób organicznych, które należy bezwzględnie wykluczyć przy stawianiu diagnozy zaparć czynnościowych. Na pierwszym miejscu to guzy jelita i odbytnicy, guzy uciskające z zewnątrz, choroba uchyłkowa, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, szczelina i przetoka odbytu, zaburzenia metaboliczne jak: cukrzyca, hipotyreoza, hiperkalcemia, hipokaliemia czy mocznica, choroby neurologiczne, choroba Parkinsona, przebyty udar mózgu i inne choroby ośrodkowego układu nerwowego. Wreszcie choroby związane z zaburzeniami psychicznymi: zaburzenia odżywiania, takie jak jadłowstręt psychiczny, depresja.

W powstawaniu zaparć odgrywa rolę wiele czynników niezależnych od chorego, czyli m.in. hormony, układ nerwowy, mięśniówka jelit wraz ze swoim unerwieniem, czynniki metaboliczne, zawartość jelita, w tym własny ekosystem jelitowy, oraz takie, na które chory ma wpływ: zwyczaje żywieniowe, aktywność fizyczna czy nawyki związane z defekacją. U osób w wieku podeszłym szczególne znaczenie mają wyżej wymienione przyczyny wtórne, jak również nieprawidłowa dieta ubogobłonnikowa, zbyt mała podaż kalorii w diecie, mała aktywność fizyczna i wreszcie nieprawidłowe przyzwyczajenia w wydalaniu stolca (powstrzymywanie defekacji w sytuacji braku zadowalających warunków sanitarnych też odgrywa istotną rolę w patogenezie zaparć).

Sytuacja wydaje się jeszcze bardziej złożona, jeśli uwzględnić wiek. Hipokrates zauważył, że jelita wraz z wiekiem stają się coraz bardziej leniwe. Ojciec medycyny nie wiedział wówczas, że u osób starszych maleje liczba komórek nerwowych w splocie trzewnym i podśluzówkowym jelit, jak również dochodzi do zwiększonego odkładania się kolagenu w jelicie grubym. Z jednej strony wiąże się to z obniżoną percepcją bólu, a z drugiej strony zaburzenie kontroli czynności nerwowo-mięśniowej jelita grubego prowadzić może do jego "segmentacji" oraz zaburzeń koordynacji defekacji.

ZESPÓŁ JELITA NADWRAŻLIWEGO
Zjawisko to po części tłumaczy zmniejszoną chorobowość w odniesieniu do IBS (zespołu jelita nadwrażliwego) u osób starszych. Populacja osób starszych jest niejednorodna, użyteczne wydaje się wyodrębnienie z niej: tzw. "młodych starych" do 70 roku życia i "starych starych" po 70 roku życia. Obraz kliniczny u "młodych starych" nie różni się od spotykanego u chorych młodszych. Funkcjonowanie przewodu pokarmowego wybitnie pogarsza się w grupie "starych starych", zwłaszcza w grupie osób schorowanych, niepełnosprawnych, w rezultacie samego procesu starzenia się, chorób współistniejących, stosowanego leczenia. Obecność chorób układowych, neurologicznych, zrostów pooperacyjnych wraz z polipragmazją zaburza percepcję bólu i jego lokalizację, czyniąc klasyczny zespół zaburzeń czynnościowych (IBS) mniej przejrzystym. Ból lokalizuje się w podbrzuszu lub śródbrzuszu i jest łagodzony wypróżnieniem lub oddaniem gazów. Nietrzymanie stolca i moczu rośnie z wiekiem. U starszych kobiet dochodzi do obniżenia krocza, co może się wiązać z uczuciem niepełnego wypróżnienia.

U starszych mężczyzn przerost gruczołu krokowego prowadzić może do przewlekłej biegunki, wydalania śluzu, bólu w podbrzuszu, niepełnego wypróżnienia, wzdęcia brzucha, ale ilość gazów w jelitach jest jednak prawidłowa. Dalsze upośledzenie następuje w wyniku towarzyszących incydentów niedokrwienia zarówno w ścianie jelit, jak i ośrodkowego układu nerwowego. Osoby starsze cechuje niedożywienie i obniżone pragnienie, często też ograniczają one płyny z powodów urologicznych.

Właściwe odżywianie, nawadnianie i podaż błonnika powinny stanowić integralną część planu postępowania. Istotne jest zwrócenie uwagi pacjentom z postacią zaparciową na bodźce defekacyjne i torowanie odruchu żołądkowo-okrężniczego (regularne odwiedzanie toalety po posiłkach, wypijanie szklanki wody rano przed śniadaniem). Farmakoterapia u osób starszych winna być stosowana ostrożnie, zważywszy na podatność na działania uboczne i interakcje.

Zważywszy na współistniejące zaburzenia ekosystemu jelitowego postępujące z wiekiem, a szczególnie obniżenie dominującej probiotycznej flory jelitowej gatunku Bifidobacterium - staje się faktem, a nie mitem uzupełnienie tych bakterii w codziennej diecie.

Piśmiennictwo:

Wald A.: Approach to the patient with constipation,Tesxtbook of gastroenterology,(red) T. Yamada I wsp. Philadelphia 2003,910-926.
De Lillo A.R.: Functional bowel disorders in the geriatric patient constipation, fecal, impaction and fecal incontinence.Am.J.Gastroenterol.,2000,95,901-905.