Postępowanie żywieniowe u pacjentów z nietolerancją laktozy

dr inż. lek. med. Dariusz Włodarek Zakład Dietetyki, Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW w Warszawie

Laktoza jest dwucukrem zbudowanym z glukozy i galaktozy, obecnym w mleku i jego przetworach oraz wielu produktach żywnościowych i lekach. W przewodzie pokarmowym jej hydroliza do monosacharydów jest katalizowana przez jedną z disacharydaz – laktazę. Laktaza w okresie niemowlęctwa obecna jest w dużej ilości w rąbku szczoteczkowym nabłonka jelita cienkiego. Po odstawieniu od piersi jej aktywność stopniowo zmniejsza się. Jest to zjawisko genetycznie zależne i nieodwracalne, prowadzące do wystąpienia nietolerancji laktozy typu dorosłych. U części osób dochodzi również do zmniejszenia ilości laktazy w przewodzie pokarmowym na skutek jego schorzeń, prowadzących do uszkodzenia rąbka szczoteczkowego enterocytów. W tej sytuacji dochodzi do wtórnej nietolerancji laktozy, która najczęściej ustępuje po upływie kilku tygodni. Zaburzenia trawienia laktozy prowadzą do gromadzenia się tego dwucukru w przewodzie pokarmowym i wystąpienia objawów jego nietolerancji.

Nietolerancja laktozy jest bardzo rozpowszechniona na świecie i w niektórych rejonach może dotyczyć nawet 100% populacji. W Europie częstość jej występowania wynosi od 2% w Skandynawii do 70% na Południu kontynentu. W Polsce zaburzenie to rozpoznaje się u 17–37% osób.

Do objawów tego schorzenia należą: biegunka, uczucie przelewania w brzuchu, bóle brzucha, wzdęcia, nudności i gazy. Są one skutkiem wzrostu ciśnienia osmotycznego treści pokarmowej w jelitach w wyniku zawartości w niej niestrawionej laktozy, co powoduje zwiększenie ilości płynów w przewodzie pokarmowym.

Najczęściej u osób z nietolerancją laktozy zaleca się wyeliminowanie z diety mleka i produktów mlecznych. Jednak ich wykluczenie może prowadzić do niedoborów żywieniowych, między innymi zbyt małej ilości wapnia i witamin, co może być przyczyną zaburzeń mineralizacji kości, chociaż związek ten jest kwestionowany przez niektórych badaczy. W celu umożliwienia spożywania mleka i jego przetworów osobom z tym zaburzeniem rozpatrywane są różne sposoby postępowania terapeutycznego, a mianowicie wykorzystanie egzogennej beta-galaktozydazy, stosowanie mlecznych produktów fermentowanych i probiotyków, wydłużenie czasu kontaktu enzymu z substratem, spowolnienie transportu przez przewód pokarmowy oraz poprawa adaptacji jelita grubego do obecności laktozy.

Stosowanie enzymów
Beta-galaktozydaza jest egzogennym enzymem trawiącym laktozę, który może być uzyskany z drożdży i grzybów. Enzymy mogą być dodawane do mleka przed jego spożyciem lub przyjmowane w postaci tabletek bądź kapsułek łącznie z mlekiem i produktami mlecznymi. Badania wskazują, że dodanie tego enzymu do mleka na pewien czas przed jego spożyciem zmniejsza częstość występowania objawów nietolerancji. Również stosowanie kapsułek z beta-galaktozydazą traktowane jako terapia uzupełniająca braki laktozy w przewodzie pokarmowym jest efektywne (a jednocześnie wygodniejsze dla konsumentów). Jednak w przypadku mleka ich wykorzystanie jest mniej skuteczne niż stosowanie mleka z dodatkiem enzymów. Prawdopodobnie jest to związane z inaktywującym działaniem soku żołądkowego na te enzymy. Dlatego też przyjmowanie doustnej substytucji enzymatycznej wydaje się być korzystne głównie w przypadku produktów mlecznych o stałej konsystencji.

Tabela 1. Zawartość laktozy w wybranych produktach spożywczych

Mleczne produkty fermentowane
Dobrze znany jest związek pomiędzy spożywaniem fermentowanych produktów mlecznych a zmniejszeniem częstości występowania objawów związanych z nietolerancją laktozy. Wytwarzanie jogurtów wymaga poddania mleka fermentacji z wykorzystaniem najczęściej dwóch rodzajów bakterii mlekowych: L. bulgaricus i S. thermophilus. Hydrolizują one laktozę podczas wytwarzania fermentowanych produktów mlecznych oraz po jej spożyciu. W procesie fermentacji dochodzi do zmniejszenia ilości laktozy w końcowym produkcie o 25–50%. W efekcie powstaje kwas mlekowy nadający kwaskowy smak. Dlatego alternatywą wydaje się wykorzystanie L. acidophilus, którego dodanie do mleka pozwala uzyskać mleko acydofilne, chociaż takie postępowanie nie wydaje się skuteczniejsze niż tradycyjna metoda fermentacji mleka.

Wydłużenie czasu kontaktu enzymu z substratem
Aktywność beta-galaktozydazy w jogurtach wydaje się być głównym czynnikiem odpowiedzialnym za poprawę trawienia laktozy, zwłaszcza że mogą one zawierać więcej tego cukru niż samo mleko (w wyniku dodawania mleka w proszku). Ponadto produkty te mogą wpływać na spowalnianie opróżniania żołądka, co skutkuje wolniejszym przechodzeniem pokarmu (w tym zawartej w nim laktozy) do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Dzięki temu optymalizowane jest działanie niewielkich ilości beta-galaktozydazy obecnej w jelicie cienkim oraz osłabia się działanie osmotyczne laktozy.

Niektóre badania dowodzą, że mleko pełnotłuste zwiększa tolerancję laktozy w porównaniu z mlekiem odtłuszczonym o podobnej zawartości laktozy. Zjawisko to tłumaczy się tym, że mleko pełnotłuste spowalnia opróżnianie żołądka i wydłuża czas transportu treści pokarmowej przez jelita, co przedłuża czas kontaktu enzymów z substratami. Rozpatrując znaczenie zmniejszenia szybkości opróżniania żołądka w poprawie tolerancji laktozy, bierze się również pod uwagę łączne spożywanie produktów mlecznych i innych produktów spożywczych. Wolniejsze przechodzenie pokarmu z żołądka do kolejnych odcinków przewodu pokarmowego można uzyskać także poprzez zastosowanie środków farmakologicznych. W przeprowadzonych z ich wykorzystaniem badaniach uzyskiwano poprawę tolerancji laktozy, jednak z powodu działań ubocznych leków postępowanie to jest dyskusyjne.

Adaptacja
Laktaza jest enzymem, którego wytwarzanie nie jest indukowalne, jednak ciągłe spożywanie laktozy wpływa na stopień nasilenia objawów gastrycznych związanych z nietolerancją tego cukru. Zjawisko to nie musi mieć związku z lepszym trawieniem laktozy, ale może być efektem adaptacji przewodu pokarmowego. Może to wynikać ze zmiany składu mikroflory jelitowej, jak również z niektórych funkcji i właściwości jelita grubego. Jedną z hipotez jest zwiększenie aktywności beta-galaktozydazy bakteryjnej, co występuje już po 10 dniach spożywania mleka. Sugeruje się, że laktoza zwiększa zdolności fermentacyjne bakterii Bifidobacterium i innych bakterii kwasu mlekowego.

Postępowanie dietetyczne
Postępowanie terapeutyczne (dietetyczne) jest wskazane tylko u osób, u których występują objawy kliniczne nietolerancji laktozy. Większość osób z tym zaburzeniem może spożywać 12 g laktozy dziennie (ilość zawarta w jednej szklance mleka), co nie powoduje wystąpienia objawów ubocznych. Postępowanie dietetyczne zależy od rodzaju nietolerancji laktozy. W przypadku wtórnej nietolerancji zalecane jest okresowe wykluczenie z diety produktów zawierających ten cukier do czasu ustąpienia schorzeń będących bezpośrednią przyczyną nietolerancji. Natomiast u osób, u których występuje pierwotna nietolerancja laktozy, wskazane jest postępowanie etapowe, ze względu na nieodwracalność niedoboru tego enzymu. Początkowo zaleca się zastosowanie diety bezlaktozowej do czasu ustąpienia objawów nietolerancji. Następnie stopniowo wprowadzane są niewielkie ilości pożywienia zawierającego laktozę tak, aby nie przekroczyć indywidualnie tolerowanej ilości tego cukru. Postępowanie niefarmakologiczne polega na spożywaniu fermentowanych produktów mlecznych, niewielkich ilości mleka w małych porcjach w ciągu doby oraz mleka razem z innymi produktami spożywczymi. W przypadku braku oczekiwanych rezultatów można zastanowić się nad włączeniem postępowania farmakologicznego polegającego na dodawaniu do mleka beta-galaktozydazy lub stosowaniu jej w postaci kapsułek bądź tabletek jednocześnie z produktami mlecznymi o stałej konsystencji.

Stosując dietę eliminacyjną, należy zwrócić uwagę na zapewnienie odpowiedniej ilości wszystkich składników odżywczych i wprowadzić produkty, które wyrównają mogące wystąpić niedobory wynikające z wyeliminowania mleka i produktów mlecznych z jadłospisu. Spośród fermentowanych produktów mlecznych zalecane jest spożywanie zakwaszonego mleka, kefirów, jogurtów. Jednocześnie należy unikać mleka, serwatki, mleka w proszku i innych przetworów mlecznych oraz samej laktozy. Sery twarde (przykładowo cheddar) charakteryzują się małą zawartością laktozy i mogą znaleźć się w diecie, jednak sery miękkie zazwyczaj zawierają znaczne jej ilości. Niezależnie od spożywanego produktu mlecznego należy sprawdzać ich skład na etykietach pod kątem zawartości tego cukru. Takie postępowanie jest obecnie szczególnie istotne ze względu na wprowadzanie na rynek przez producentów nowych produktów mlecznych lub produktów z dodatkiem mleka, w których zawartość laktozy może być większa lub mniejsza w porównaniu z ich tradycyjnymi odpowiednikami. Jednocześnie należy rozważyć suplementację wapnia i innych mikroskładników diety, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie w diecie ich ilości adekwatnych do potrzeb.

Osoby z ciężką nietolerancją laktozy powinny również unikać produktów, do których dodano nawet niewielkie ilości mleka lub jego przetworów. Może to wiązać się z koniecznością eliminacji niektórych rodzajów pieczywa, napojów w proszku, zup w proszku, konserw mięsnych, wyrobów cukierniczych, a także wielu leków, w których często laktoza stosowana jest jako nośnik.

Piśmiennictwo

Hutyra T., Iwańczak B.: Nietolerancja latkozy: patofizjologia, objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie. Pol. Merkuriusz Lek. 2009; XXVI (152): 148–152.
Montalto M., Curigliano V., Santoro L. i wsp.: Management and treatment of lactose malabsorption. World J. Gastroenterol. 2006; 12: 187–191.
Amir E., Whorwell P.J.: Lactose and fructose intolerance. [W:] Pawankar R., Holgate S.T., Rosenwasser L.J. (red.): Allergy Frontiers: Clinical Manifestations. Springer 2009, DOI: 10.1007/978-4-431-88317-3_27.
Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.: Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.